医疗质量现场检查与内部公示制度
目录
第一章总则
第二章现场检查依据及类别
第三章实施现场检查
第四章现场检查记录
第五章现场检查结果运用
第六章内部公示
第七章附则
第一章总则
第一条为进一步推进医疗质量日常监管现场检查制度化、规范化、痕迹化，做到检查前有方案、检查中有重点、检查后有记录、整改完有跟踪，现场检查与内部公示相结合，切实增强医疗质量安全管理与控制效能，促进医疗质量持续改进，特制定本制度。
第二条本制度依据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医院向内部职工公开的信息目录》《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》及有关规定编制。
第三条本制度适用于本院医疗质量监管职能部门（组织）和医疗质量管理人员，对临床、医技科室医疗质量进行的现场检查和内部公示。
第二章现场检查依据及类别
第四条现场检查依据主要包括：
（一）现行医疗质量管理法规、规章、标准、规范性文件，以及医疗质量安全核心制度等规章制度；
（二）本院各专业委员会根据法律法规，结合本院实际，制定的各科室（专业）医疗质量检查评价表和评价标准；
（三）当以上依据发生变化时，应当依据新的规定进行现场检查。
第五条通过定期检查，及时发现、整改存在的问题。
（一）月度检查：质控办、医务部、护理部、感控科、信息科、科教科等职能部门分别在各自部门职责范围内，对临床、医技科室每月进行一次例行检查。
（二）季度检查：质控办牵头，组织各相关职能部门，对关键环节、重点患者、共性问题等每季度进行一次联合检查。各专业委员会每季度召开一次会议对医疗质量检查结果进行分析、评价、反馈，对存在的问题制定整改方案并指导实施。
（三）年中检查：质控办牵头，组织各相关职能部门，对临床、医技科室年中进行一次全面医疗质量检查。
（四）年终检查：质控办牵头，组织各相关职能部门，主要围绕信息科统计的各项年度质控指标等完成情况等终末质量，结合月度、季度、年中等检查结果进行数据核查，及对年度医疗质量改进目标完成情况进行检查。
第六条通过不定期检查，以临时存在的问题为导向，及时发现、解决系统缺陷。
各职能部门每周对临床、医技科室进行两次抽查（每季度每个科室至少被抽查一次），以主动发现问题，并督导科室质控小组负责整改和加强自查自控；对科室、患者反映的问题，相关职能部门应及时到现场进行检查核实并处理、反馈。
第七条通过专项检查，如急救类、生命支持类医学装备巡检和维护，新技术和新项目临床应用动态评估，放射性粒子合理应用检查等，加强特定项目质控，保障医疗质量安全。
第八条通过信息管理系统数据分析，及时分析平均住院日、药占比、非计划再手术率等相关指标目标值完成情况，提出改进措施。
第九条通过追踪检查，针对医疗质量缺陷、医疗安全不良事件、各类检查发现的问题或科室上报的问题，在科室整改后进行复查，直至整改合格。
第三章实施现场检查
第十条为尽量减少对临床、医技科室业务工作的干扰，现场检查时间一般选择下午进行；除不定期突击检查外，其他类别检查，至少提前一天通知被检查科室，被检查科室至少安排一名科室质控小组成员负责接待和配合。
本专栏《医疗质量管理体系和工作机制》包括医疗质量管理组织体系与职责、医院质量与安全管理委员会工作制度、医疗质量管理人员培训和考核制度、医疗质量管理与控制制度、患者和员工满意度监测制度、医疗质量内部现场检查制度、医疗质量内医院评审迎检必备文案，欢迎将本专栏加入书架收藏。
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